Бондаренко Сергей Витальевич - Кардиология в ветеринарии - Нарушения сердечного ритма при анестезии

Главная

Публикации

Статьи по ветеринарии

Нарушения сердечного ритма при анестезии

Оглавление
Нарушения сердечного ритма при анестезии
Варианты наиболее часто наблюдаемых нарушений ритма
Лечение нарушений ритма сердца

Страница 2 из 3

Варианты наиболее часто наблюдаемых нарушений ритма

Многие из них почти не дают изменений на ЭКГ. Некоторые типы нарушений ритма, помимо патогенетических, требуют специфической терапии.

Синусовая аритмия

Зубцы Р имеют нормальный вольтаж и правильную конфигурацию, появляются через равно-мерные промежутки. За каждым зубцом Р через равные промежутки следует нормальной конфигурации и вольтажа комплекс QRS. Однако при внимательном наблюдении можно отметить различие интервала Р-Р. При физикальном обследовании животного обнаруживают, что колебание частоты сердечных сокращений зависит от фаз дыхания пациента. Тем не менее, эта картина ЭКГ считается нормальной.

Блуждающий ритм в предсердиях

Форма имеющегося зубца Р изменяется. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала Р-Р. За каждым зубцом Р следует неизмененный комплекс QRS. В этом случае центр возбуждения располагается в различных участках предсердий. В редких случаях этот ритм возникает в результате интоксикации гликозидами. Никакого лечения обычно не тре-буется.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта встречается крайне редко, но не стоит о нем забывать. Зубцы Р – положительные, и имеют синусовое происхождение. Очевидные нарушения заключаются в выраженном укорочении интервала Р-R и комплекса QRS. Однако интервал Р-Т остается нормальным. Импульсы, возникающие в синусовом узле, распространяются по нормальному атриовентрикулярному и дополнительным проводящим пучкам, минуя атриовентрикулярный узел. Никакого лечения не требуется за исключением случаев тахикардии, часто наблюдаемой при этом синдроме.
Предсердная пароксизмальная тахикардия. Зубцы Р появляются в правильном, но очень частом ритме, накладываясь на зубцы Т. Частота ритма в 2 раза выше нормальной. Комплексы QRS не изменены, появляются в правильном ритме. Лечение аритмии заключается в применении физических манипуляций и медикаментозных средств, повышающих тонус блуждающего нерва.
К примеру, приступ предсердной тахикардии можно купировать массажем каротидной зоны. Для лечения аритмии используют также бета-блокаторы и «Дигиталис».
Этиология предсердной пароксизмальной тахикардии с блокадой та же, что и при предсердной пароксизмальной тахикардии. Несмотря на то, что картина может напоминать таковую при интоксикации гликозидами, необходимо помнить, что диагноз нельзя уста-новить только на основании ЭКГ. Необходимо тщательнее собирать анамнез и осторожно применять гликозиды.
У больных, не получающих гликозиды, тахикардию купируют «Дигоксином».

Трепетание предсердий

Зубцы Р трудно увидеть, так как они вообще не наблюдаются. Комплексы QRS не связаны с зубцами Р, неправильной частоты, формы, вольтажа. Частота сокращения предсердий у больных с трепетанием предсердий составляет около 300 имп/мин. Так как атриовен-трикулярный узел не принимает больше 160–180 имп/мин, от предсердий к желудочкам проходит лишь часть импульсов. Тиреотоксикоз является причиной трепетания или фибрилляции предсердий. Значение этого вида аритмий заключается в частоте желудочковой реакции. Лечение направлено на уменьшение частоты желудочковых сокращений до приемлемого уровня. При лечении этих аритмий обычно используют «Дигоксин». С этой же целью применяют «Пропранолол», однако он может вызывать асистолию в результате развития полной атриовентрикулярной блокады.
Феномену Венкенбаха присущи две характерные особенности:

появление групповых сокращений. Это всегда указывает на угрозу нарушения атриовентрикулярной проводимости, обычно на ее полное прекращение или на увеличение автоматизма, приводящее к образованию эктопического импульса;
затем наблюдается увеличение интервала Р-R и урежение частоты желудочковых сокращений, вплоть до их выпадения. Вслед за этим наступает длительная пауза с последующим восстановлением нарушенной проводимости. Это явление и представляет собой феномен Венкенбаха (форма 2-й степени атриовентрикулярной блокады), указывающий на передозировку «Дигиталиса».

Подобные нарушения проводимости всегда настораживают, так как они затем переходят в полную атриовентрикулярную блокаду. Для уменьшения времени проведения импульса от предсердий к желудочкам используют «Атропин». Однако при наличии указания в анамнезе на прием «Дигиталиса» проводят соответствующее лечение интоксикации гликозидами.

Узловой (атриовентрикулярный) ритм

Зубцы Р полностью отсутствуют. Комплексы QRS не изменены, хотя частота их сокращений несколько урежается. Узловой ритм является наиболее частым нарушением ритма, наблюдаемым в операционной. Гипервентиляция, особенно во время анестезии, ускоряет проведение импульсов через атриовентрикулярную соединительную ткань. В результате по-вышенной проводимости зубец Р теряется в комплексе QRS. Непосредственное значение подобного нарушения ЭКГ заключается в изменении артериального давления. В большинстве случаев уменьшение гипервентиляции приводит к появлению зубца Р. В случае истинного узлового ритма встречное сокращение предсердий и желудочков приводит к снижению сердечного выброса. Лечение заключается в применении ваголитических препаратов и средств, оказывающих хронотропное действие, вызывающих увеличение автоматизма предсердий.

Полная поперечная блокада

Зубцы Р, довольно правильной формы и нормального вольтажа, появляются в правильном ритме независимо от комплекса QRS, который характеризуется небольшими изменениями формы и вольтажа и сравнительно правильным ритмом. У больных с полной поперечной блокадой (по возможности еще до анестезии) следует рассмотреть вопрос об искусственном электрическом водителе ритма. Попытки заменить проведение электрической стимуляции медикаментозной терапией оканчиваются, как правило, неудачей с развитием тяжелых осложнений.

Желудочковые экстрасистолы

Особый вид представляет группа преждевременных сокращений сердца. Зубцы Р имеют правильную форму и вольтаж и появляются в правильном ритме. На фоне нормальной электрической активности наблюдаются нерегулярные комплексы QRS, неправильной формы и вольтажа, представляющие эктопические сокращения желудочков. Состояние, при котором эктопические сокращения желудочков регулярно чередуются с нормальными сокращениями, называется бигеменией. Это осложнение чаще всего наблюдается во время интубации при неадекватной анестезии. Лечится уменьшением симпатической стимуляции, углублением анестезии, улучшением вентиляции и назначением «Лидокаина». В начале анестезии аритмию можно купировать повышением тонуса блуждающего нерва, поддерживая давление в дыхательных путях резервным мешком дыхательного контура. При сердечной недостаточности или интоксикации гликозидами может наблюдаться бигеминия. Она может быть предвестником фатальных нарушений ритма.
Диагностический парадокс можно отмечать у больных с бигеминальным ритмом, особенно в случае развития такого осложнения во время анестезии. Повышенный автоматизм одной или нескольких клеток Пуркинье, расположенных в желудочке, приводит к преждевременному образованию импульса и преждевременному сокращению желудочка. В этих случаях необходимо исключить или корригировать обычные причины повышенного автоматизма (например, увеличение симпатической активности, гипоксемию).
Напротив, снижение проводимости, приводящее к развитию антеградной блокады, создает условие для возвращения электрического импульса в систему волокон Пуркинье и вызывает нарушение сократимости желудочка. Нередко снижение проводимости наблюдается при передозировке некоторых анестетиков.

Желудочковая тахикардия

Никаких зубцов Р выявить не удается. Комплексы QRS имеют патологическую форму. Большая частота желудочковых сокращений указывает на повышение автоматизма клеток желудочкового водителя ритма. Желудочковая тахикардия встречается часто при ишемии и при интоксикации гликозидами. Безусловно, желудочковая тахикардия является опасным видом нарушений ритма, но все же, прежде чем проводить поспешное необдуманное лечение, необходимо оценить клиническую ситуацию. При терапии длительной желудочковой тахикардии следует применять препараты, дающие мембранный эффект. Препаратом выбора в этих случаях является «Лидокаин», с последующей комбинацией его с «Пропранололом» или «Прокаинамидом».
Развитие такого осложнения впервые во время анестезии указывает, скорее всего, на выраженные физиологические нарушения, возникающие в результате неправильного ведения анестезии. Хирургические манипуляции следует прекратить и применять все необходимые меры к восстановлению адекватной анестезии, вентиляции и перфузии. Обычно после коррекции указанных нарушений восстанавливается правильный ритм, что позволяет закончить операцию.
Фибрилляция желудочков представляет собой полное нарушение электрической активности сердца. Это состояние требует немедленного лечения. Для прекращения фибрилляции желудочков применяют электрическую дефибрилляцию. К сожалению, она эффективна лишь при достаточно выраженной фибрилляции (крупноволновой). Поэтому для увеличения амплитуды волны фибрилляции внутривенно вводят адреналин в дозе 0,1 −0,5 мг. Для обеспечения хорошей оксигенации и перфузии миокарда перед дефибрилляцией необходимо проведение адекватной вентиляции кислородом и наружного мас-сажа сердца. Полезно помнить, что миокард, находящийся в условиях ацидоза, не будет реагировать на разряд. Поэтому ацидоз корригируют обычно введением бикарбоната натрия.

« Пред. - След. »