Бондаренко Сергей Витальевич - Кардиология в ветеринарии

Главная

Публикации

Статьи по ветеринарии

Анатомия сердца

Оглавление
Анатомия сердца
Правое предсердие
Левое предсердие
Желудочки
Правый желудочек
Внутренний вид правого желудочка
Левый желудочек
Инфундибулум и магистральные артерии
Сегментарные анатомические символы

Страница 7 из 9

Левый желудочек

Наружный вид морфологически левого желудочка.

Снаружи левый желудочек имеет форму конуса. Левожелудочковый край сердца известен как тупой угол сердца. Артерии тупого края, или диагональные ветви, характерные для левого желудочка, снабжают его свободную стенку и подлежащие папиллярные мышцы.
Внутренняя структура левого желудочка совершенно отлична от структуры правого. В левом желудочке трабекулы многочисленные, тонкие и расположены в косом направлении. В нижней части желудочка они образуют сетевидную массу, идущую к верхушке. Верхняя ½ — 1/3 перегородочной поверхности имеет гладкую структуру, без трабекул. Сосочковые мышцы немногочисленные и составляют всего две группы – переднелатеральную и заднемедиальную. Левожелудочковые сосочковые мышцы относительно большие по размеру и отходят только от его свободной стенки. Однако, заднемедиальная мышца как бы парасептальна, т. к. краем прикрепляется к септальной поверхности левого желудочка. Поскольку сосочковые мышцы левого желудочка велики и отходят от его свободной стенки, левая вентрикулотомия очень трудна, и может быть произведена только у верхушки или высоко, парасептально.
Левый желудочек занимает задненижний отдел сердца, захватывая большую часть диафрагмальной поверхности. Тупой край сердца образован левым желудочком. Наружные границы левого желудочка проходят по передней и задней межжелудочковым и венечным борозде. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальном разрезе – полумесяца, то форму левого можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основанием – у митрального и аортального клапанов. В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные.
Яснее всего структуру левого желудочка можно изучить на вертикальном срезе, который проходит через все его отделы. Как и в правом желудочке, в нем можно выделить три отдела: входной, мышечный и выходной (рис14). Однако в отличие от правого, где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом в левом желудочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудочкового гребня, а вследствие близкого соприкосновения передней створки митрального клапана с задней полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое митрально-аортальное продолжение, или митрально-аортальный «контакт». В результате в левом желудочке отсутствует задняя часть левого артериального (подаортального) конуса, а передняя створка митрального клапана, вернее, её свободный край, оказывается той структурой, по которой можно условно разделить желудочек на входной и выходной отделы. В отличие от правого желудочка в левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в мышечную зону, отделяясь передней створкой митрального клапана.
Входной отдел охватывает область желудочка, ограниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рассматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь отметим, что стенки левого желудочка в отличие от правого в этом отделе гладкие. Далее начинается мышечный отдел, который распространяется вниз, до верхушки. В задней части он представлен мощными мышечными пучками, которые, выпячиваясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчетливые группы сосочковых мышц – переднюю и заднюю. Строение этих мышц, особенно мышц заднемедиальной группы, значительно варьирует от отдельных головок до слившихся между собой пучков. Хорды от них уходят вверх и назад к соответствующим створкам митрального клапана. Далее вниз и кпереди к верхушке мышечный отдел представлен отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх параллельно стенке и перегородке. Перегородочная поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа.
Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой. сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спереди – межжелудочковая перегородка, сверху – заслонка клапана аорты. Как уже говорилось, собственно выходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митрально-аортального «контакта». Межжелудочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального «контакта», или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фиброзной структурой. Важно подчеркнуть, что межклапанная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.
Митральный клапан имеет большую, похожую на занавеску, переднюю створку. Задняя его створка – относительно неглубокая, мелкая. Число створок митрального клапана может быть от двух до четырех.
Как показали исследования на дупликаторе пульса, в дополнение к передней и задней створкам имеются две маленькие комиссуральные створки, одна у переднелатеральной и одна у заднемедиальной комиссуры. Задняя створка имеет три как бы отдельные выпуклости – латеральную, срединную и медиальную. Эти выпуклости могут быть важны как причина митральной регургитации при относительно часто встречающемся состоянии, известном как «пролапс митрального клапана».
Митральный клапан образует часть как приточного, так и выводного тракта левого желудочка. в отличие от этого, трехстворчатый клапан является только частью приточного отдела правого желудочка. То обстоятельство, что митральный клапан является важной составной частью выводного тракта левого желудочка очень существенно, например, при гипертрофической кардиомиопатии, когда систолическое переднее движение передней створки вызывает сочетание субаортального стеноза и митральной регургитации.
Характеристикой нормально расположенных магистральных артерий является наличие подлегочного инфундибулума или конуса и наличие митрально-аортального фиброзного контакта. В норме подаортального инфундибулума с мускулатурой свободной стенки желудочка, которая отделяла бы митральный клапан от аортального, не существует.
Что случилось с этой субаортальной мышечной тканью? Считается, что она адсорбировалась. Но точного ответа о механизме этой адсорбции мы сегодня не имеем.
Левый желудочек снабжается двумя коронарными артериями (передняя нисходящая и огибающая), тогда как правый – одной (правая).
Межжелудочковая перегородка (septum interventriculare) состоит в основном из мышечной ткани, но вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Межжелудочковую перегородку можно разделить на входную, мышечную и выходную часть. Входная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что перегородочная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, чем аналогичная створка митрального клапана, имеется участок межжелудочковой перегородки, который вдается вверх, в полость правого предсердия, формируя промежуточную, или предсердно-желудочковую, мышечную перегородку. Здесь левый желудочек через перегородку соседствует с полостью правого предсердия.
Входная часть переходит в мышечную перегородку, которая захватывает участок перепончатой перегородки, включает верхушку и распространяется до выходных отделов желудочков. Задняя её часть лежит в плоскости входной части перегородки, однако далее, ближе к выходной части, располагается уже почти во фронтальной плоскости. У верхушки справа трабекулы выраженные, грубые, а слева – тонкие, гладкие. Выходная часть межжелудочковой перегородки располагается ближе к фронтальной плоскости. Важно отметить, что задняя стенка выходного отдела правого желудочка не является перегородочной структурой, а отделяет выходной отдел от наружной поверхности сердца. Непосредственно выходная часть перегородки лежит дистальнее выходного отдела правого желудочка и разделяет выходные отделы обоих желудочков. Перепончатая перегородка расположена в верхнем отделе межжелудочковой перегородки, непосредственно у передней комиссуры трехстворчатого клапана. В этом месте соединяются между собой все три части межжелудочковой перегородки: входной, мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом желудочке перепончатая перегородка расположена под комиссурой, делящей её на предсердно-желудочковый и межжелудочковый компоненты. В левом она целиком находится в полости желудочка, занимая участок в зоне фиброзной части выходного отдела между задней и правой полулунными заслонками клапана аорты (сверху и спереди) и местом фиброзного крепления передней створки митрального клапана (снизу и сзади).
Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны. Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva atrioventricularis dextra) и левый предсердно-желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Поверхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покрыты более плотной, фиброзной тканью. С этой же стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между поверхностным (наружным) и внутренним слоями заключен тонкий соединительнотканный, так называемый губчатый слой.
У основания зона крепления створки к соответствующему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапанов. В непосредственной близости от фиброзного кольца створки обычно очень тонкие и свободны от хорд. Медиальнее следуют зона, где сухожильные хорды крепятся очень густо, а затем так называемая грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухожильными хордами.
Различают три вида хорд, крепящихся к створке. Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящиеся к створке вблизи её основания. Они обычно отходят от головок сосочковых мышц. Во-вторых, это более многочисленные и разветвленные хорды «грубой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободного края. В-третьих, это комиссуральные хорды, тонкие, также многочисленные, веерообразно крепящиеся только к свободному краю двух обращенных друг к другу створок в области комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так называемые хорды первого, второго, третьего порядка в зависимости от того, идут ли они непосредственно от мышцы к створке или являются первым или вторым ответвлением уже отшедшей от мышцы хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются при систоле желудочков не по свободному краю, а по линии «грубой», утолщенной зоны.
Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с названием имеет три створки, но иногда некоторые из них расщеплены. Различают соответственно расположению в кольце перегородочную (септальную), переднюю и заднюю створки. Комиссуры между створками обычно носят название переднеперегородочной, передненижней и задней. Хорды перегородочной створки начинаются от головок небольших сосчковых мышц на межжелудочковой перегородке. В области переднеперегородочной комиссуры створки поддерживаются хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней створке крепятся хорды от передней сосочковой мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят от группы задних сосочковых мышц мышечной (трабекулярной) части перегородки.
Как правило, митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. Створки разделены переднелатеральной и заднемедиальной комиссурами.
Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца. Бόльшая часть его окружности занята задней створкой. В то же время площадь передней створки несколько больше, чем задней. Передняя створка имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя створка на всем протяжении крепится к фиброзному кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих створок отходят от двух групп сосочковых мышц – передней и задней, причем хорды от каждой из групп мышц идут как к передней, так и к задней створкам.
Передняя створка имеет хорды только к «грубой» зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки. Задняя створка получает, помимо хорд к «грубой» зоне, также и базальные хорды.
Полулунные клапаны. Клапаны магистральных сосудов проще по своему строению, чем предсердно-желудочковые клапаны. Они не имеют мышечно-хордального аппарата и функционируют вследствие разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и легочного ствола состоят из трех полулунных заслонок, которые имеют полулунную линию прикрепления к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дистальнее соединяются между собой, образуя комиссуры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокардиальных слоев с желудочковой и артериальной сторон с тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная ткань утолщается к середине заслонки, образуя утолщения, которые носят название узелков Аранци для аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по свободному краю, а несколько проксимальнее. Обычно зона смыкания соответствует участку утолщения створки.
Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное трехстворчатое строение. Название заслонок определяется отхождением венечных артерий от соответствующих синусов. Различают правую полулунную (коронарную), левую полулунную коронарную и заднюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и частично правая полулунные заслонки находятся в «фиброзном контакте» с передней створкой митрального клапана. Задняя полулунная заслонка находится также в «фиброзном контакте» с центральным фиброзным телом и перепончатой перегородкой. Передняя часть этой заслонки вместе с правой и частично левой полулунными заслонками начинаются от мышечной поверхности выходного отдела левого желудочка (левого артериального синуса).
В местах, где заслонки клапанов примыкают к стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти участки носят название синусов Вальсальвы и определяются соответственно названием створок. Промежутки между синусами Вальсальвы, имеющие треугольную форму, носят название пространств Генле. Они относятся к фиброзному скелету сердца и будут рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит клапан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо.
Клапан аорты так или иначе относится ко всем камерам сердца, занимая в нем центральное положение. Правая полулунная заслонка прилегает к выходному отделу правого желудочка. Её задняя часть граничит с передней стенкой правого предсердия. Задняя полулунная заслонка проецируется на межпредсердную перегородку и относится, таким образом, к обоим предсердиям. Через перепончатую перегородку она связана с правым желудочком и предсердием. Левая полулунная заслонка находится рядом с передней стенкой левого предсердия, а снаружи – с поперечным синусом сердца.
Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). Клапан имеет три полулунные заслонки, обозначаемые как передняя, правая и левая и соответствующие им синусы. Комиссуры между заслонками обозначаются как левая, правая и задняя. Левая полулунная заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани выходного отела правого желудочка, его перегородки и частично от верхней части наджелудочкового гребня. Правая полулунная заслонка отходит также от мышечной ткани выходного отдела правого желудочка. Задняя комиссура располагается точно напротив комиссуры между левой и правой полулунными заслонками клапана аорты.
В таблице приводится перечень анатомических различий правого и левого желудочков, которые отличаются друг от друга почти во всех отношениях.

Таблица: Сопоставление анатомических признаков правого и левого желудочков.

Анатомический признак	Правый желудочек	Левый желудочек
Трабекулярность	Грубые, немногочисленные, прямые	Тонкие, многочисленные, косые
Сосочковые мышцы	Множественные, маленькие, начало от свободной стенки и перегородки	Две большие, начало только от свободной стенки
Створки атриовентрикулярных клапанов	Три, примерно одной величины	Резко отличаются по величине
Инфундибулум	Выражен	Слабо выражен
Полулунно-аортальный контакт	Отсутствует	Присутствует
Коронарные артерии	Одна (правая)	Две (нисходящая и огибающая)
Отроги проводящей системы	Один	Два

Предсердно-желудочковое соединение и понятие о фиброзном каркасе сердца. Наиболее важной и сложной областью сердца является область соединения предсердий и желудочков. Здесь находятся предсердно-желудочковые и аортальный клапанные аппараты, проводящая система сердца, венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними (рис 19). Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышечные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковых и аортального клапанов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца.
Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соединены между собой кольца аортального клапана спереди, митрального – слева и трехстворчатого – справа. Это зона, связывающая между собой три кольца, имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас аортального и митрального отверстий. Вправо и назад отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным продолжением центрального фиброзного тела влево является зона срастания митрального и аортального клапанов, или зона митрально-аортального «контакта». Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расходятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной ткани – левым фиброзным треугольником. Его продолжением вверх на аортальное кольцо является фиброзный промежуток между левой и задней полулунными заслонками клапана аорты – левое пространство Генле, или левый межстворчатый трункус (Goor D., Lillehei C., 1975).
Справа, в области соединения межпредсердной и межжелудочковой перегородок, где к центральному фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, отросток центрального фиброзного тела обозначается как правый фиброзный треугольник и его продолжением является истонченная фиброзная ткань перепончатой перегородки. На горизонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая перегородка оказывается между аортальным и трехстворчатым клапаном, а не между ним и митральным. Это происходит вследствие взаимного расположения клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и более заднего положения митрального кольца. Из-за того, что правое предсердно-желудочковое отверстие смещено к верхушке, перепончатая перегородка делится им на две части – атриовентрикулярную и межжелудочковую. В области отверстия аорты она имеет только межжелудочковую часть, расположенную подл задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой есть углубление, карман, где полость левого желудочка граничит через перегородку с полостью правого предсердия. Участок мышечной перегородки непосредственно кзади от перепончатой, разделяющей эти отделы, есть атриовентрикулярная мышечная перегородка (промежуточная перегородка). Центральное фиброзное тело, таким образом, является предсердно-желудочковой структурой, фиксирует между собой клапанные фиброзные кольца и является со своими отростками местом крепления мускулатуры желудочков, предсердий и перегородок.
Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь собирается в вены, впадающие в венечный синус, который открывается в правое предсердие.
Венечные артерии отходят от аорты в области синусов Вальсальвы. Имеются две главные венечные артерии – левая и правая.
Правая венечная (коронарная) артерия (arteria coronaria dextra) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. Сразу же у места её отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса. Второй её ветвью в половине случаев является артерия синусно-предсердного узла, уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. В передней части венечной борозды от правой венечной артерии отходит правая краевая ветвь. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца. При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, от правой венечной артерии в области задней межжелудочковой борозды отходит задняя межжелудочковая ветвь, а от правой венечной артерии в задней межжелудочковой борозде отходят ветви к стенке левого желудочка.
Левая венечная (коронарная) артерия (arteria coronaria sinistra) выходит из левого синуса Вальсальвы на левую сторону венечной борозды. Главный ствол её обычно короткий и делится на перднюю межжелудочковую и огибающую ветви. В 30% случаев здесь отходит третья диагональная ветвь, пересекающая косо стенку левого желудочка. Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви и передние перегородочные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду. Огибает далее верхушку сердца, направляется в заднюю межжелудочковую борозду.
Огибающая ветвь левой венечной артерии располагается в левой части венечной борозды и в половине случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и отдает заднюю желудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви – от правой и от огибающей артерий.
Вены сердца. В сердце имеется две основные группы вен. Одни дренируются в венечный синус, другие – непосредственно в сердечные полости. Среди последних значительное число вен, идущих по передней поверхности сердца (передние вены сердца), которые проходят над правой венечной артерией, пересекают её поверхностно и дренируются в правое предсердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, сопровождают венечные артерии. Среди них различают большую вену сердца, проходящую по передней межжелудочковой борозде и собирающую кровь от вен тупого края. В задней части левой венечной борозды в области впадения всех вен формируется венечный синус. В задней межжелудочковой борозде в венечный синус впадает средняя вена сердца. По ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

« Пред. - След. »